Матка кувелера возникает при. Почему появляется матка кувелера и что это такое? Смотреть что такое "Апоплексия маточно-плацентарная" в других словарях

Маточно-плацентарная апоплексия возникает только у беременных женщин. Заболевание характеризуется осложнением во время беременности. Матка Кувелера - это преждевременное отслоение детского места (плаценты), сопровождающееся сильным кровотечением.

Подобное состояние впервые было изучено французским гинекологом Александром Кувелером. Плацентой называют «детское место», формирующееся к 16-18 неделе беременности. Она позволяет ребенку дышать, питаться и получать необходимые вещества для полноценного роста, а также избавляться от вредных продуктов своей жизнедеятельности. Плацента выполняет такие функции, как защита плода, гормональная секреция, газообмен, удаление метаболитов, питание. То есть жизнь крохи зависит от расположения детского места, правильности его функционирования и развития.

Причины возникновения отслоения плаценты

Если по какой-либо причине плацента не способна продолжать выполнение предназначенных ей функций, происходит ее отслоение, она неспособна дальше поддерживать плод и обеспечивать его развитие. Маточно-плацентарная апоплексия происходит по следующим причинам:

• позднее появление токсикоза;
• заболевания в малом тазу воспалительного характера;
• изменение плацентарных сосудов приводит к появлению в них микротромбозов и микроэмболий, которые нарушают отток венозной крови, образуются ретроплацентарные гематомы, отслаивающие детское место;
• механическое воздействие на место, где находится плацента.

Матка Кувелера возникает из-за гипертензии, переношенной беременности, многочисленных родов, при наличии рубцовой деформации, нетипичном прикреплении детского места, анатомических дефектах. Маточно-плацентарная апоплексия может образоваться по причине короткой пуповины, несовместимости ребенка и матери по резус-фактору. Кроме того, подобное патологическое состояние возникает в результате аутоиммунных заболеваний, травмирования живота, если ребенок слишком крупный.

Симптоматика синдрома

Синдром Кувелера не протекает бессимптомно. Данное патологическое состояние быстро прогрессирует. Основным симптомом маточно-плацентарной апоплексии является наружное кровотечение.

Внимание! Кровотечение не всегда является основным признаков патологии, часто вся кровь скапливается в матке, поэтому влагалищное кровотечение не бывает значительным.

Отслоение плаценты проявляется сильными болями в нижней части живота и пояснице, они напоминают потуги. Матка Кувелера также вызывает следующую симптоматику:

• возникновение тошноты, в редких случаях она переходит в рвоту;
• женщина начинает паниковать, беспокоиться за здоровье крохи, это приводит к учащенному сердцебиению;
• из-за недостатка кислорода и необходимых ребенку веществ плод становится слишком подвижным, движения резкие, у малыша тоже происходит нарушение сердечного ритма;
• симптомы внутреннего кровотечения, вплоть до появления острой сосудистой недостаточности, характеризующейся резким падением артериального и венозного давления.

Появление таких признаков нельзя игнорировать. Маточно-плацентарная апоплексия угрожает жизни ребенка. Обнаружив признаки отслоения плаценты, немедленно вызывайте скорую помощь, не занимайтесь самолечением. Только опытный врач сможет поставить диагноз, назначив соответствующую терапию.

Выявление маточно-плацентарной апоплексии

Диагноз «синдром Кувелера» ставят на основании симптоматики, физического метода обследования пациента и УЗИ. При физическом обследовании женщину кладут на гинекологическое кресло для прощупывания плода, если плод не прощупывается, а прикосновение лечащего доктора к матке вызывает сильную боль – однозначно, диагноз подтверждается.

Беременной придется пройти ультразвуковое обследование, чтобы врач мог посмотреть место отхождения плаценты и обнаружить гематому, если она имеется. Также необходимо провести доплерографию. Данный метод обнаруживает нарушение микроциркуляции крови и разрыв сосудов. Подозревая матку Кувелера, доктор обязан направить пациентку на проведение кардиотокографии. Кардиотокография позволяет определить частоту сердцебиения плода: если к крохе поступает недостаточное количество кислорода, сердечный ритм будет замедленным.

Основные способы лечения

Для спасения жизни матери и ребеночка следует незамедлительно принять срочные меры. Если срок беременности позволяет, то проводят кесарево сечение. Таким образом врачам удается спасти жизнь матери и малыша. Чтобы остановить кровотечение в процессе хирургического вмешательства, доктор проводит перевязку некоторых сосудов. Маточно-плацентарная апоплексия не лечится медикаментозным путем. Только операция может спасти обе жизни или одну. Экстирпация матки происходит с удалением яичников, однако такой детородный орган уже нежизнеспособен, он является источником смертельной опасности, поэтому следует провести удаление.

Маточное кровотечение сопровождается анемией, плод может серьезно пострадать. Поскольку плацента функционирует плохо, начинает развиваться внутриутробная гипоксия плода. Если не провести своевременное кесарево сечение, гипоксия может привести к смерти малыша. Кроме того, если тянуть с обращением к доктору, риск удаления матки повышается в несколько раз, при этом женщина остается бесплодной. Если же беременная сразу обратилась за медицинской помощью, появляется шанс спасти плод, мать и не удалять матку. Пациентке назначают применение гемостатических и уретронических средств для остановки кровотечения. Далее проводится операция, позволяющая сохранить матку как детородный орган.

Квалифицированный доктор при постановке женщины на учет учитывает вероятность возникновения маточно-плацентарной апоплексии исходя из анализов беременной. После этого формируется тактика ведения пациентки на период беременности.

II Основная часть.

I Вводная часть.

III Заключение

Если есть симптомы кровотечения при ПОНРП или предлежании плаценты вся терапия должна быть направлена на остановку кровотечения, восполнение кровопотери всегда нужно начинать с введения плазмы и кристаллоидов.

Основная:

1. Акушерство: учебник/под ред. Г.М. Савельевой, Р.И. Шалиной, Л.Г. Сичинавы, О.Б. Паниной, М.А. Курцера. – М, «Гэотар-мед.», 2009.- 656 с.
2. Абрамченко В.В. Классическое акушерство в 2-х томах. – С.-Пб, «Элби-С.-Пб.», 2007.
3. Айламазян Э.К., Новиков Б.Н., Павлова Л.П. и др. Акушерство: учебник для мед. вузов. 4-е изд. С.-Пб.: 2009.- 528 с.
4. Бодяжина В. И., Семенченко И.Б. Акушерство. Учебное пособие. Ростов-на-Д.: Феникс, 2003.- 420 с.

Дополнительная:

1. Акушерство. Национальное руководство/под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М. «Гэотар-мед.», 2009.- 1200 с.
2. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие/под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова – М., «Гэотар-мед.», 2009.- 456 с.
3. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Выпуск 2/под ред. В.И. Кулакова. – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 560 с.
4. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Выпуск 3/под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 880 с.

5. Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии: практическое руководство/под ред. И.С. Сидоровой, Т.В. Овсянниковой, И.О. Макарова. – М.: МЕДпресс-информ, 2009.- 720 с.

6. Дифференциальная диагностика в акушерстве и гинекологии/пер. с англ. под ред. Т. Холлингуорта. – М., «Гэотар-мед.», 2010.- 400 с.

1. Женская консультация: руководство/под ред. В.Е. Радзинского. – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 480 с.
2. Макаров О.В. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие – М., «Гэотар-мед.», 2007.- 640 с.

Тема лекции: «Кровотечения во время родов и в раннем послеродовом периоде»

Цель лекции:

Ознакомить студентов с клиническими признаками преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и предлежания плаценты во время родов, рассказать об их диагностике и методах неотложной помощи. Дать представление о причинах, диагностике, лечении и профилактике кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. Познакомить студентов с оценкой объема кровопотери, с экстренными мероприятиями по борьбе с геморрагическим шоком. Рассказать о принципах выявления и ведения беременных групп риска, угрожаемых по кровотечению.

План лекции:

Кровотечения в последовом периоде: причины (патологическое прикрепление и отделение плаценты, нарушение сократительной функции матки, травматические повреждения мягких родовых путей, нарушения свертывающей системы крови и др.). Диагностика, лечение, профилактика.

Кровотечения в послеродовом периоде. Гипо- и атоническое состояние матки. Этиология, патогенез, клиника, лечение.

Оценка объема кровопотери. Последовательность мероприятий по остановке кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Показания к удалению матки. Геморрагический шок, мероприятия по борьбе с ним. Профилактика кровотечения.

Выявление беременных групп риска, угрожаемых по кровотечению, и ведение их в женской консультации.

В акушерской практике кровотечения продолжают оставаться наиболее серьезной проблемой, так как среди причин материнской летальности они составляют 20-25 %.

Причинами гипотонии матки при кровотечении в последовом и раннем послеродовом периодах могут являться задержка частей последа, утомление (истощение) нервно-мышечного аппарата матки, блокада сократительного белка матки продуктами деградации фибриногена при нарушении гемостаза, внутриматочная эмболия околоплодными водами, нейроэндокринная недостаточность и др.

Гипотоническое состояние матки в раннем послеродовом периоде считают ведущей причиной акушерских кровотечений.

Следует дифференцировать само понятие гипотонии матки, так как этот синдром является результатом взаимодействия многих причин, замыкающихся в порочные круги. Наиболее очевидный из них: кровопотеря -> нарушение гемостаза -> гипотония матки -> продолжающееся кровотечение -> гипотония матки на фоне ишемии, геморрагической имбибиции, отека. Отсюда следует необходимость разрыва порочного круга, так как кровотечение зависит и от нарушений гемостаза, и от гипотонии матки.

Причем, очевидно, что воздействие только на гемостаз и даже его нормализация уже не способны устранить гипотонию из-за присутствия других не менее важных повреждающих причин.

Успех терапии обеспечивается сочетанием хирургического метода остановки кровотечения и комплексом интенсивной терапии, направленной на коррекцию или замещение утраченных функций.

Гипотония в большинстве случаев оказывается обусловленной общими причинами, развившимися в связи с нарушением микроциркуляции, реологии крови, перфузии тканей матки и т. д. Эти многочисленные факторы формируют клиническое понятие «шоковой матки».

«Шоковая матка» - одно из типичных проявлений общего синдрома полиорганной недостаточности. Возникновение этого локального синдрома закономерно и не это обстоятельство нельзя.

Клинически синдром «шоковой матки» проявляется нарушением ее сократительной деятельности. При состоянии средней тяжести развивается гипотония матки, при тяжелом состоянии женщины всегда имеется атония матки.

Применение окситоцических веществ и методов консервативной остановки кровотечения следует считать условно перспективным при удовлетворительном и среднетяжелом состоянии женщины. При тяжелом состоянии больной единственным способом лечения является оперативное удаление необратимо пораженного органа.

Факторы, определяющие индивидуальную реакцию на кровопотерю: анемия, гестоз, гиповолемия, хроническая гипоксия, хроническое диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, врожденные дефекты системы гемостаза, осложненный родовой акт, экстрагенитальные заболевания.

Таким образом, понятия патологическая и декомпенсированная кровопотеря неравнозначны. Немассивная кровопотеря в связи с индивидуальной реакцией может оказаться патологической и декомпенсированной, в то время как значительное по объему кровотечение может быть компенсированным. Вследствие этого акушерская тактика не должна опираться только на объем внешней кровопотери.

Индивидуальная реакция на кровопотерю не всегда предсказуема. Однако у тех больных, у которых тяжесть состояния определяется в основном величиной кровопотери, акушерская тактика в третьем периоде родов достаточно хорошо разработана. Одним из главных правил ведения третьего периода родов является принцип бережной активно-выжидательной тактики. Профилактические мероприятия: катетеризация мочевого пузыря и

введение утеротонических средств (метилэргометрин 1 мл в 20 мл 20 % р-ра глюкозы внутривенно). У женщин с высоким риском развития кровотечения внутривенно капельно вводят 5 ЕД окситоцина в 250 мл 5 % раствора глюкозы.

Единственным способом остановки кровотечения в третьем периоде родов является опорожнение матки. При наличии признаков отделения плаценты применяют наружные приемы выделения последа, при их отсутствии показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа под наркозом. При безуспешности ручного отделения плаценты, следует отказаться от дальнейших насильственных попыток ее отслоения и приступить к удалению матки.

Среди массивных кровотечений определенное место занимают так называемые послешоковые кровотечения. Особенностью данных кровотечений является их отсроченное по времени появление после коллапса или шока. В основе развития послешоковых кровотечений лежат многоступенчатые механизмы нарушений макро- и микроциркуляции, которые, будучи своевременно не устранены, вызывают последующие нарушения метаболизма и гемостаза. Клиническое их проявление - внезапность, обильность, коагулопатический характер. Кровотечения могут наблюдаться в раннем послеродовом периоде, после кесарева сечения.

С практической точки зрения важно, чтобы после любого коллапса, гипоксического состояния, шока были обеспечены контроль за состоянием женщины и готовность проведения как профилактических, так и любых мер борьбы с массивным кровотечением.

Наиболее вероятно возникновение кровотечения после эмболии околоплодными водами, на фоне кислотно-аспирационного синдрома, синдрома сдавления нижней полой вены, после анафилактического, инфекционно-токсического, болевого шока, внутриутробной смерти плода. При послешоковом кровотечении имеются выраженные нарушения гемостаза, безусловно поражена сократительная способность матки на фоне развернутой клинической картины синдрома полиорганной и полисистемной недостаточности. В связи с этим при послешоковом кровотечении в основе акушерской тактики должна быть оперативная остановка кровотечения - экстирпация матки, проводимая на фоне комплексной интенсивной терапии с учетом причины, после которой развилось кровотечение.

Клинический опыт показывает, что остановить кровотечение из плацентарной площадки с большим числом зияющих сосудов консервативными методами путем коррекции гемостаза невозможно. После своевременного удаления матки и лигирования магистральных сосудов практически всегда удается справиться с нарушениями гемостаза и остановить кровотечение.

нтенсивная комплексная терапия должна проводиться совместно с анестезиологом-реаниматологом.

Свернуть

Маточно-плацентарная апоплексия или матка кувелера характеризуется отслойкой плаценты у беременных женщин раньше положенного времени. Во время этого начинает появляться кровь, которая проникает в мышцы матки. Патология опасна не только для малыша, но и самой женщины.

Что такое матка кувелера?

Данная патология представляет собой отслойку плаценты с кровотечением. Между стенками матки и самой плацентой развивается огромная гематома. Кровь попадает в маточные мышцы, после изливается в брюшину.

Отслоившийся орган уже не работает как раньше, поэтому малыш начинает нуждаться в кислороде, развивается гипоксия. При отслаивании половины плаценты и более малыш умирает.

Внешне орган приобретает синий оттенок, который полностью пропитывается кровью. Он не склонен к сокращениям.

На фото изображена матка кувелера.

Как появляется?

Возникновение синдрома связано с тромбозами, микроэмболией, структурными изменениями плацентарных сосудов и нарушенным венозным оттоком, который способствует разрыву сосудов. После этого развиваются небольшие гематомы. Со временем они становятся больше, после их сливания образуется ретроплацентарная гематома. Именно она и способствует отслаиванию плаценты.

При отслойке маленькой части, может быть сосудистое тромбирование, в пораженных местах возникают мини-инфаркты. Если участок значительный, кровотечение продолжительное, оно не прекращается. Миометрий, параметрий и свободная часть брюшины пропитываются кровью. После этого орган теряет свою сократительную способность, так как поражается нервно-мышечный аппарат. Именно так и появляется матка кувелера.

Причины возникновения

Синдром появляется при позднем гестозе беременной. Склонны к патологии женщины, у которых имеются заболевания в виде:

• пиелонефрита;
• сахарного диабета и других эндокринных нарушений;
• гипертонии;
• отклонений в сердце (гипертонии, гипотонии и других патологий), печени и почек;
• воспалений в репродуктивных органах.

Также есть опасность возникновения патологии у тех дам, которые во время вынашивания плода переболели острой вирусной инфекцией, имеют склонность к алкоголю, курению или наркотикам. Есть риск отслойки плаценты у барышень, у которых токсикоз остается до третьего триместра, при многоплодии и многоводии.

Данный синдром может развиться не только при беременности, но и во время родоразрешения. Если данный процесс был сложным и тяжелым. Причина этого:

• травмирование области живота;
• дискоординация родовой деятельности;
• короткая пуповина;
• запоздалый разрыв плодного пузыря;
• ускоренное излитие околоплодной жидкости;
• фетоплацентарная недостаточность (хронического характера).

Иногда даже грубые манипуляции при осмотре у гинеколога могут спровоцировать синдром кувелера. Чаще страдают женщины, возраст которых превышает 35-летний возраст. Также женщины, у которых имеются атоимунные заболевания, какие-либо врожденные дефекты матки или те, кто перенес тяжелую операцию на органе ранее. Если резус-фактор мамы и ребенка несовместимы, тоже может произойти отслойка плаценты.

Симптомы

Кувелерова матка дает о себе знать в виде нарушения кровотока в плаценте и такой симптоматикой, как:

• спазматическая боль в районе поясницы и живота;
• тревога, нервозность;
• возникновение чрезмерной активности плода;
• появление тошноты и рвоты;
• обширное кровотечение (при сильной отслойке плаценты) и незначительные мажущие выделения (при частичной);
• болезненность при родоразрешении между схватками (если плацента отслаивается вначале родов).

Во время осмотра, при пальпации живота женщина будет чувствовать сильную боль. Кровь на белье присутствует не во всех случаях. Часто кровотечение присутствует только внутреннее, что не менее опасно.

В тяжелых случаях разрывается плодный пузырь, наблюдается острая печеночная и почечная недостаточность, у женщины диагностируют нарушение в мозговом кровообращении. Она может находиться в шоковом состоянии или впасть в кому.

Растяжение органа способствует нарушению его сокращения, а это в свою очередь приводит к гипертонусу, в дальнейшем нарушению родовой деятельности. Из-за кровопотери появляется анемия. Из-за этого кожные покровы женщины бледнеют, появляются головокружения и слабость.

Плод в это время испытывает кислородное голодание, у него изменяется сердцебиение.

Диагностика

Распознать патологию врач сможет на основе собранного анамнеза и обследования пациентки.

При обращении женщины на прием, акушер-гинеколог сразу расспросит о присутствующих симптомах, и будет пальпировать живот беременной. Даже при слабых прикосновениях беременная почувствует боль. Плод ощущается слабо. Дается направление на анализ крови.

К инструментальным видам диагностики относят:

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ). На экране специалист увидит утолщенную стенку, а также присутствие образования между маточной стенкой и плацентой. Это говорит о наличии гематомы.
2. Допплерографию. С ее помощью можно увидеть нарушения кровообращения и разрывы сосудов.
3. Кардиотокографию (КТГ). Тут исследуют частоту сердечного ритма у малыша. При маточно-плацентарной апоплексии появляется кислородное голодание у плода, что способствует замедлению его сердцебиения.

На основе результатов всех вышеперечисленных методов диагностики делается заключительный диагноз и назначается соответствующее лечение.

Лечение

Лечить данную патологию невозможно консервативным способом. Если у женщины присутствует отслойка плаценты и обширное кровотечение, нужна немедленная госпитализация и срочное оперативное вмешательство. Беременной делают кесарево сечение, неважно на каком сроке она находится. Если не сделать это во время, женщина может умереть от кровопотери и геморрагического шока. Кислородное голодание приведет также к смерти и ребенка, в лучшем случае вызовет нарушения развития. Только операция способна сберечь жизнь малыша и самой мамы.

После того, как хирург извлек ребенка, он осматривает орган. В большинстве случаев ее ампутируют вместе с маточной шейкой. Только единицам оставляют орган, при этом сосуды перевязываются.

После экстирпации назначается инфузионное лечение и переливание крови. Помимо этого нужны препараты, которые помогут остановить кровотечение, в случае сохранения органа. Если матку удалили, то выписываются кроворазжижающие препараты, предупреждающие тромбообразование. Если при оперативном лечении пришлось удалять придатки и фаллопиевы трубы, то в дальнейшем женщине придется все время быть зависимой от гормонозаместительных средств.

Если обратиться за помощью на начальном этапе, то орган можно будет сохранить, и в дальнейшем еще есть возможность иметь детей. Если же матку удалят, женщина становится бесплодной.

Профилактические мероприятия

Для профилактики следует:

• перед планированием зачатия посетить гинеколога и пройти полное обследование;
• на протяжении всей беременности посещать лечащего врача;
• лечить вовремя все заболевания связанные с репродуктивными органами;
• при малейших отклонениях во время вынашивания плода обращаться за консультацией к врачу;
• не увлекаться половыми контактами (если на это есть особые причины);
• отказаться от курения и алкогольных напитков.

Если придерживаться всех вышеперечисленных правил, то можно избежать негативных последствий, сохранить свою жизнь и своего будущего наследника. При установленном диагнозе преэклампсии или позднего гестоза, врач более тщательно ведет наблюдение за женщиной.

Вывод

Матка клевера представляет серьезную опасность как для самой беременной. Так и для плода. При несвоевременном обращении к медицинскому специалисту могут возникнуть отклонения в развитии ребенка, и ухудшение состояния женщины. В крайнем случае, женщина и малыш умирают. При своевременном обращении врач назначает срочное кесарево сечение. Тут же решается вопрос оставлять орган или удалять его. Иногда экстирпация – это единственный выход, который поможет спасти жизнь женщины.

Для того, чтобы предотвратить отслаивание плаценты, следует вести здоровый образ жизни, вовремя лечить все гинекологические болезни и регулярно наблюдаться у гинеколога на протяжении всей беременности.

←Предыдущая статья Следующая статья →

В операционной беременная с массивным маточным кровотечением: белая как бумага, в полуобморочном состоянии, давление очень низкое. Ребенок умер. Врачи спасают мать. Растворы льются струйно в периферическую вену и в подключичку. Счет времени идет на минуты. Интубация, ИВЛ, кесарево (полная отслойка плаценты) и экстирпация матки. Матка выглядит страшно — мраморная, насквозь пропитанная кровью — типичная матка Кувелера из учебника. К счастью, пациентка выжила и через три недели вернулась домой. Такова картина страшного акушерского осложнения — синдрома -Кувелера.

Синдром Кувелера — симптомокомплекс, обусловленный преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП) и экстравазацией крови в мускулатуру матки. В конце нормальной беременности внезапно появляется быстро нарастающая боль в пояснице, напоминающая потуги при родах; небольшие кровянистые выделения из влагалища, возможен разрыв плодного пузыря; наконец, признаки острого внутреннего кровотечения, коллапс; внезапные интенсивные движения плода, изменение частоты и качества его сердцебиений, которые становятся неритмичными и позже с трудом прослушиваются. При двуручном исследовании матка представляется твердой, в связи с чем прощупать плод и его положение не -удается.

Тополянский А. В., Бородулин В. И. Синдромы и симптомы в клинической практике: эпонимический словарь-справочник, 2010 -г.

Французский гинеколог Александр Кувелер (1873-1948) описал данный симптомокомплекс в 1911 году в работе «Хирургическое лечение маточно-плацентарных кровотечений вследствие отслоения нормально расположенной плаценты». Он представил характерный вид матки, который вошел в историю как матка Кувелера. Морфологически «матка Кувелера» выглядит как пропитанная кровью, неспособная к сокращениям, синюшная, с петехиальными кровоизлияниями на -серозе.

По различным данным, ежегодно в мире свыше 125 тысяч женщин умирают от акушерских кровотечений, они составляют до 25 % в структуре материнской смертности. А самая частая их причина — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), осложнение, встречающееся в 0,5-1,5 % -беременностей.

Степени отслойки

В норме отслоение плаценты происходит в треть-ем периоде родов. Преждевременной считается отслойка плаценты, произошедшая раньше третьего -периода.

Она может произойти и в ранние сроки беременности, но угрозу жизни представляет только на поздних сроках и в ходе -родов.

Выделяют три степени тяжести отслойки плаценты, ориентируясь на состояние пациентки и -плода.

Примерно в 1/3 случаев ПОНРП возникает массивное кровотечение, сопровождающееся геморрагическим шоком и развитием ДВС--синдрома.

Этиология

Основная причина преждевременной отслойки плаценты на сегодняшний день неизвестна и рассматривается как проявление системной, иногда скрыто протекающей патологии. Считается, что ее развитию способствуют хронические экстрагенитальные заболевания, в первую очередь артериальная гипертензия, аутоиммунные состояния, коагулопатии, а также длительно текущие гестозы, дегенеративно-дистрофические изменения матки (вследствие воспаления, осложненных родов, оперативных вмешательств), локализация плаценты в проекции миоматозных узлов. Среди разрешающих факторов отмечают многоводие, многоплодную беременность, тупую травму живота, неадекватное акушерское пособие и преждевременные -роды.

По данным знаменитого американского руководства Obstetrics — Normal and Problem Pregnancies, 6 Edition (2012),

среди пациенток с ПОНРП -отмечались:

• у 60 % — неполная трансформация утероплацентарных -артерий;
• у 40-50 % — -гипертензия;
• у 33 % — аномалия сосудов в глубине мышечного слоя -матки;
• у 1-2 % — тупая травма -живота.

Финский гинеколог Минна Тикканен, проанализировав многочисленные исследования, приводит следующие факторы риска отслойки -плаценты

(см. Рис.1)

Фактор	Отношение шансов (насколько выше вероятность ПОНРП в группе риска по сравнению с контрольной)
Возраст матери старше 35 лет	1,3-2,6
Одинокие и незамужние матери	1,5-6,8
Курение	1,5-2,5
Употребление алкоголя	2,8-3,4
Травма	17,3
Гипертензия	1,4-2,4
Тромбофилия	1,4-7,7
Сахарный диабет любого типа	0,8-2,8
Гипотиреоз	3,0
Анемия	2,2-2,8
Аномалии и опухоли матки	0,8-2,8
Кесарево сечение в анамнезе	1,3-3,9
Замершая беременность	13,1
Отслойка плаценты в анамнезе	10,2-25,8
Вагинальное кровотечение после 28 недель гестации	12,3-18,7

Патогенез

По сути ПОНРП — это переход хронической формы фетоплацентарной недостаточности в острую, за исключением случаев травмы. Структурные изменения сосудов плаценты, тромбозы и микроэмболии, нарушение венозного оттока приводят к разрывам сосудов. Формируются мелкие гематомы, которые увеличиваются, сливаются друг с другом и образуют нарастающую ретроплацентарную гематому, отслаивающую плаценту. Если отслойка произошла на небольшом участке, возможно тромбирование сосудов и остановка процесса с образованием мелких инфарктов в зоне -отслойки.

При отслойке плаценты на значительной площади кровотечение не останавливается. Если плодный пузырь цел, наружу кровь не может изливаться в полном объеме. Происходит диффузное пропитывание кровью миометрия до висцеральной брюшины и даже пропотевание ее в параметрий и свободную брюшную полость. В результате орган утрачивает способность сокращаться из‑за поражения нервно-мышечного аппарата. Такая имбибированная кровью матка и есть собственно «матка -Кувелера».

На фоне прогрессирующего массивного кровотечения закономерно развивается коагулопатия -потребления.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, или коагулопатия потребления, — это универсальное неспецифическое нарушение системы гемостаза. Выделяют три -этапа (см. Рис.2)

Учитывая, что при гестозах всегда присутствует неярко выраженный хронический ДВС-синдром, в случае отслойки плаценты истощенная система фибринолиза матери декомпенсируется особенно быстро. Системное тяжелое поражение микроциркуляции приводит к острой почечно-печеночной и легочной недостаточности, нарушению мозгового кровообращения, прогрессирующему шоку и -коме.

Клиника

При тяжелом течении ПОНРП у пациентки остро появляются боли в животе. При этом наружное кровотечение может быть слабо выраженным или вообще отсутствовать. Когда ретроплацентарная гематома достигает объема 150 мл, развивается гипертонус матки. Нарушения гемодинамики женщины отмечаются, начиная с 300 мл ретроплацентарной гематомы. Одновременно возникает и прогрессирует гипоксия плода, так как маточно-плацентарное кровообращение при отслойке быстро снижается. Клинически гипоксия плода проявляется глухостью сердечных тонов и учащением сердцебиения, в дальнейшем сердцебиение плода становится редким и аритмичным. При величине ретроплацентарной гематомы 500 мл и более и площади отслойки более 1/3 сердцебиение плода не прослушивается. В подобных ситуациях плод погибает. Далее разворачивается классическая картина геморрагического шока и нарастающей коагулопатии потребления. Предотвратить смерть женщины может только экстренное хирургическое вмешательство, и счет идет на -минуты.

Диагностика

Основные признаки начинающейся ПОНРП — кровянистые выделения из половых путей на фоне гипертонуса и асимметрии матки, в родах — дискоординация родовой деятельности и ухудшение гемодинамических показателей на фоне прогрессирующей гипоксии и асфиксии -плода. Диагностика матки Кувелера на ранних стадиях ее проявления позволяет избежать дальнейших, связанных с ней, осложнений.

УЗИ помогает выявить начальные признаки ПОНРП и решить вопрос о срочном родоразрешении, однако при яркой развернутой картине это исследование ведет только к потере драгоценного времени. Окончательно степень тяжести ПОНРП определяется ретроспективно, то есть после визуального осмотра -плаценты.

Лечение матки Кувелера

Существует только один способ остановить кровотечение и ликвидировать основное звено патогенеза ДВС-синдрома при прогрессирующей тяжелой ПОНРП — немедленное родоразрешение путем кесарева сечения. Операция производится по жизненным показаниям для матери, и это единственный случай, когда кесарево выполняется даже при мертвом плоде. Операция проводится параллельно с восполнением кровопотери и гемостатической терапией. Если при интраоперационной ревизии матка оценивается как матка Кувелера, методом выбора является ее экстирпация без придатков. Надвлагалищная ампутация в этой ситуации рискованна, поскольку возможно возобновление кровотечения из культи шейки -матки.

С небес — на землю

Изложенная выше позиция — это альфа и омега классического акушерства. Сейчас существует тенденция к уменьшению объема оперативных вмешательств и даже к отказу от них, если есть такая возможность. Например, в последнем издании руководства по акушерству и гинекологии Williams obstetrics (2010) говорится о том, что решение о тактике ведения пациентки принимается с учетом клинического состояния, и матка Кувелера не является абсолютным показанием к -гистерэктомии.

Современная медицина располагает эффективными фармакологическими гемостатическими средствами, и существуют хирургические органосохраняющие способы остановки кровотечения. Рекомендуется начинать с местного и системного введения утеротоников. Если матка не сокращается и гемостаз не достигнут, выполняется перевязка внутренних подвздошных артерий, и только при отсутствии эффекта производят экстирпацию -матки.

Если матка сократилась, но недостаточно, и кровотечение, пусть не профузное, но продолжается, пациентке показана срочная эмболизация маточных артерий желатиновой губкой, которая в течение месяца полностью рассасывается. Эта операция выполняется эндоваскулярным хирургом в специально оборудованной рентген--операционной.

Так что если рассматривать помощь роженице с синдромом Кувелера с позиции медицины XXI века, возможно сохранить пациентке матку и не лишать ее возможности в дальнейшем иметь детей. На семинаре «Послеродовые кровотечения», состоявшемся в Москве в январе 2013 года, главный акушер-гинеколог Москвы Марк Курцер упоминал 5 случаев, когда матку Кувелера удалось -сохранить.

Но если мы спустимся с небес на землю, то вспомним, что в арсенале среднестатистического роддома выбор гемостатиков и антифибринолитиков невелик, кровь дефицитна (а теплую кровь, переливание которой предпочтительно при лечении ДВС-синдрома, использовать запрещено), выездные гематологические бригады существуют не в каждом крупном городе, а эндоваскулярных хирургов и радиологических отделений в роддомах просто нет. И бороться за сохранение матки, когда при неуспешности доступных консервативных мероприятий речь пойдет уже о сохранении жизни женщины, во многих случаях более чем -рискованно.

Матка Кувелера, получившая также название маточно-плацентарной апоплексии, представляет собой тип патологии, который возникает на фоне ослабления плаценты и опасен развитием кровотечений, в результате которых кровь может попадать в полость мускулатуры матки.

Основные определения

Во время беременности женщина может столкнуться с разными осложнениями и аномалиями, способными негативно повлиять на ход вынашивания и здоровье пациентки, ее ребенка. К таким относят синдром матки Кувелера. Он был выявлен врачом гинекологии Кувелером, в честь которого синдром и получил это название, в 1911 г, и уже в следующем – описан в его работе.

Маточно-плацентарная апоплексия, как характерный тип матки, представляет собой состояние, при котором возникает отторжение плаценты преждевременно. При этом отклонение сопровождается сильным кровотечением с высокой вероятностью проникновения в устланную мышечной тканью полость матки и в брюшину.

Это осложнение опасно не только для матери, но и, в первую очередь, для малыша в утробе. Дело в том, что плацента играет роль легких, а ее отслаивание раньше ожидаемого времени вызывает гипоксию, вследствие чего плод лишается кислорода и задыхается. В ситуациях, когда матка Кувелера возникает непосредственно в периоде вынашивания зародыша до родоразрешения, это может грозить женщине в положении инвалидностью.

Патология, выявленная по характерной симптоматике на ранних стадиях развития, подлежит лечению. При этом меняется тактика течения беременности меняется. Лечение назначается врачом с учетом физиологических и индивидуальных особенностей женщины в положении. Чаще всего лечение маточно-плацентарной апоплексии предусматривает нахождение пациентки под постоянным наблюдением в стационаре. В таком случае, врачи смогут своевременно выявить отклонения и оказать профессиональную помощь.

Выявление патологического симптомокомплекса матка Кувелера на поздних этапах формирования увеличивает риск появления ретроплацентарной гематомы (обширной). В большинстве случаев, при таком стечении обстоятельств плод не удается спасти, а у роженицы могут наблюдаться осложнения на фоне большого объема потерянной крови. Лечение в таких ситуациях представляет собой длительную терапию под контролем врача, чтобы исключить негативные последствия.

Нарушения в течении беременности, когда возникает маточно-плацентарная апоплексия, возникают в 1 случае из 100. Знание симптомов состояния и своевременное обращение за медицинской помощью увеличивает вероятность сохранения плода и позволяет избежать неблагоприятных последствий для женщины и ее малыша.

Почему может возникать осложнение, и как его распознать?

При нормальном развитии беременности плацента сохраняет свое положение на протяжении всего периода вынашивания ребенка. Отторгаться она начинает после фактического родоразрешения. Если такое явление возникает преждевременно, появляется риск гипоксии, когда плод переживает кислородное голодание. Первоначальные причины, которые составляют предпосылки к появлению патологии, врачами до сих пор до конца не изучены. В то же время, они выделили основные факторы, которые определяют группу склонностей к развитию маточно-плацентарной апоплексии. К ним относятся:

• пристрастие к спиртному, наркотическим веществам, курение;
• гипертония;
• диабет;
• токсикоз в третьем триместре беременности.

Также к перечню причин возникновения синдрома матки Кувелера относят большое количество предшествующих беременностей с удачными родоразрешениями. Согласно данным, которые демонстрирует статистика, чаще страдают от патологии преждевременного отторжения матки именно многократно рожавшие пациентки.

Кроме этих причин, выделяют и другие факторы, которые способны увеличивать риск возникновения патологии при вынашивании ребенка. Это:

• недоношенная беременность или роды переношенного плода;
• травмы с области живота;
• вмешательства гинекологов (грубые манипуляции при осмотре, наружный поворот ребенка при родах);
• склонность к многоводию;
• нарушение нормального функционирования и сокращений матки.

Симптомы

Матка Кувелера может появляться на фоне ухудшения кровотока в субплацентарном пространстве, вследствие чего соединяющие плаценту с маткой ворсинки начинают хуже функционировать. Как результат – слабеет связь матки с плацентой, и лопаются сосуды, провоцируя преждевременное ее отторжение.

Сопровождаться развитие синдрома матки Кувелера может следующими симптомами:

• сильная боль в поясничном отделе, характер которой напоминает потуги;
• тревожность, беспокойство;
• изменение двигательной активности плода – его движения становятся очень резкими, что влияет и на частоту сердечного ритма;
• тошнота, позывы к рвоте;
• появление незначительных кровянистых маточных выделений;
• сильная боль между схватками (если плацента отторгается на начальном этапе родовой деятельности).

Однако симптоматика отслойки плаценты раньше времени не всегда предусматривает наличие кровотечения. Бывают ситуации, когда кровоизлияние происходит через наружные органы половой системы, скапливаясь в пространстве между стенкой матки и плацентой. Матка Кувелера в этом случае может диагностироваться по сильным болевым ощущениям, которые возникают при прощупывании области живота.

Предупреждение патологии

Как известно, гораздо легче предупредить заболевание, чем лечить его. Поэтому и в случае с пациентками, склонными к развитию маточно-плацентарной апоплексии, можно решить проблему при помощи профилактики.

Чтобы предупредить возникновение преждевременной отслойки плаценты и негативных последствий отклонения, можно обратиться к следующим мероприятиям:

• комплексное обследование на всех этапах беременности;
• своевременное лечение заболеваний любого характера;
• при выявлении склонности к развитию сосудистых отклонений и появлению гипертонуса матки, а также при предлежащих плацентах – ограничение двигательной активности и половой жизни;
• при первых тревожных ощущениях и присутствии первых симптомов неблагополучия – консультации профессиональных медицинских сотрудников.

Вмешательство врачей при первых симптомах матки Кувелера позволяет избежать неблагоприятных последствий и сохранить жизнь – ребенку, здоровье – матери.

← Вернуться